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A PROPOS D’AMISAVIS.COM





Amisavis  www.amisavis.com –   C’est gratuit

amisavis.comAmisavis.com est une plateforme en ligne qui permet aux citoyens, aux maires, aux directeurs d’école, aux artisans et aux seniors de communiquer facilement avec les autorités locales et de gérer diverses démarches administratives ou demandes d’intervention.

La plateforme offre une variété de formulaires pour simplifier la communication et la gestion des services publics.

Fonctionnalités principales d’Amisavis.com :

amisavis.com mairies

  • Soumission de demandes pour le ramassage d’encombrants et déchets verts.
  • Signalement d’incidents ou de risques liés à la voirie, à l’éclairage public, ou à la sécurité en général.
  • Communication avec la mairie pour des sujets comme l’alerte, l’entretien des écoles, ou la participation citoyenne.
  • Formulaires spécifiques pour les associations, les directeurs d’école, les seniors, et les artisans.

Les 6 Fonctionnalités principales d’Amisavis.com :

Fonctionnement :

  • La plateforme permet de donner son avis ou d’alerter en ligne, facilitant ainsi la communication entre citoyens et autorités locales.
  • Elle est accessible via plusieurs sites internet, dont Amisavis, Signalement au Maire, et Plan Canicule.

Sécurité et fiabilité :

  • Le site est sécurisé, sans contenu douteux, et accessible à tous, y compris aux mineurs.
  • Il utilise le système de gestion de contenu WordPress version 6.8.1, avec un temps de chargement rapide (0,46 seconde).

amisavis.comEn résumé
Amisavis est un outil numérique gratuit, pratique pour faciliter par formulaires la communication citoyenne et la gestion des services publics locaux en France.




Inscription aux vide-greniers communaux






vide-greniers
QUI PEUT PARTICIPER ? :
Ils sont ouverts aux particuliers souhaitant participer aux manifestations dites «brocantes », « vide-greniers » organisées dans le département  en vue de la vente ou d’échange d’objets mobiliers usagés dans la limite de deux participations par an.

Le vide-greniers est réglementé :
Le non-respect de la limite de deux participations par an pourra entraîner, à l’encontre de son auteur, des poursuites judiciaires, pour notamment, l’exercice d’un travail dissimulé, délit prévu par l’article L. 324-9 du code du travail, puni des peines prévues à l’article L. 362-3 (trois ans d’emprisonnement et 45000 euros).
L’inscription sur le registre communal de la manifestation permet aux autorité de contrôler cela et de maintenir le caractère familial des ventes à raison d’une ou deux fois l’an.


    Date de l'inscription : 16.01.2026       service destinataire :

    E-MAIL DE LA MAIRIE DESTINATAIRE OU ORGANISATEUR
    (obligatoire - ex: contact@xxxxxx.fr)

    Cette adresse se trouve dans l'onglet "Nous contacter" du site web de la mairie concernée
    L'idéal est de leur demander l'e-mail

    OBJET :

    RÉFÉRENCES DE LA PERSONNE A INSCRIRE :

    NOM : Votre nom et prénom et date de naissance (obligatoires)
                         

    PRENOM :    

    Téléphone :

    Adresse :       

    code postal : 
    Ville:

    Date de naissance : (obligatoire)                                         
    N° Carte d’identité (obligatoire – copie à fournir) :           
    Sollicite mon inscription à la manifestation organisée le
    et déclare sur l’honneur, pour l’année :         
    - qu’il s’agit de ma 1ère participation
    - ou avoir déjà participé une 1ère fois, le :
    à
    Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter

    CONTENU DE LA RESERVATION

    Souhaite réserver :
    Nombre : -
    Nombre : -
    (la fourniture de tables est avec supplément et fournies selon disponibilités)

    J'ai pris bonne note que le e-mail de confirmation par l'organisateur comportera les éléments de prix, de localisation et les modalités de règlement

    SIGNATURE ET ACCEPTATION DE MON INSCRIPTION
    Fait à:
    Code postal : ville :, le

    POUR SIGNATURE : j'accepte que le présent formulaire horodaté transmis par internet ait valeur de signature et d'engagement sur la date de mon inscription

    La présente inscription dûment signée devra être accompagnée de la copie de votre pièce d’identité (carte nationale d’identité ou passeport)
    EN ce qui concerne le règlement l'accusé de réception de la mairie m'en précisera le montant et le modalités de paiement.

    VOUS DEVEZ JOINDRE LA COPIE DE VOTRE CARTE NATIONALE D'IDENTITÉ RECTO ET VERSO (obligatoire)

    Pièce jointe :
    Pièce jointe :


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    MAIRIE : Réponse aux inscriptions vide-grenier

    Ce formulaire mis à disposition des mairies est destiné à répondre aux demandes d’inscriptions au vide-grenier

      RÉFÉRENCES DU DOSSIER
      Copiez svp les références du e-mail ainsi vous disposerez de tous les éléments de réponse

      COPIEZ OU SAISISSEZ L'E-MAIL DU DEMANDEUR

      Date de la reponse : 16.01.2026
      MAIRIE DE :

      VOICI VOTRE PRÉINSCRIPTION AU VIDE GRENIER DU:
       

      NOMBRE :
      TYPE : Emplacement libre (sans table)

      PRIX €:

      NOMBRE :
      TYPE : Emplacement avec table

      PRIX €:

      TOTAL:

      PRIX €:

      MODALITÉS DE PAIEMENT

      VOTRE INSCRIPTION NE SERA DÉFINITIVE QU'APRÉS PAIEMENT

      MESSAGE COMPLÉMENTAIRE ÉVENTUEL :

      Vous pouvez joindre plan, carte, réglement du vide grenier pour compléter vos explications (facultatif)
      Nommez vos Pièces jointes (SVP - MAXI 2 Fichiers autorisées):   
      Vérifiez avant tout envoi que votre pièce jointe est bien sélectionnée



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      Notez et évaluez AMISAVIS.COM




      Amisavis .com c’est une équipe informatique qui a pour objectif de vous mettre en relation avec tous les services des mairies qui souhaitent élargir leurs échanges sur internet.
      Notez et aidez-nous à améliorer et compléter le site.

      notez et évaluez amisavis.com
      Notez les 6 Fonctionnalités principales d’Amisavis :

      Votre avis et vos suggestions nous intéressent

        VOTRE APPRÉCIATION DU SITE AMISAVIS.COM SERA TRANSMISE A
        NOTRE EMAIL :

        Date de l'avis : 16.01.2026          - Service destinataire :

        Vous pouvez si vous le souhaitez donner votre appréciation sur la qualité des prestations offertes dans AMISAVIS.COM

        Peu satisfaisant     Moyen     Très satisfaisant
                 

        POUR NOUS LAISSER PLUS DE COMMENTAIRES:

        Vous pouvez joindre des images capturées du site pour étayer
        votre raisonnement

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        PERMISSION DE VOIRIE : Réponse du maire

        Ce formulaire mis à disposition des mairies est destiné à répondre aux demandes de permissions de voirie

          COPIEZ OU SAISISSEZ L'E-MAIL DU DEMANDEUR

          Date de la reponse : 16.01.2026
          MAIRIE DE :

          VOTRE PERMISSION DE VOIRIE EST JOINTE EN ANNEXE

          VÉRIFIEZ NOS RECOMMANDATIONS ÉVENTUELLES

          MESSAGE ÉVENTUEL :

          Vous pouvez joindre une photo pour compléter vos explications (facultatif)
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          Nous vous conseillons pour vous aider au montage de vos dossiers

          Guide de la signalisation


          Utilisez le geoportail
           https://www.geoportail.gouv.fr

          ARRÊTÉ DE CIRCULATION – Réponse du maire

          Ce formulaire mis à disposition des mairies est destiné à répondre aux demandes d’arrêtés de circulation

            COPIEZ OU SAISISSEZ L'E-MAIL DU DEMANDEUR

            Date de la reponse : 16.01.2026
            MAIRIE DE :

            VOTRE ARRÊTÉ DE CIRCULATION EST JOINT EN ANNEXE

            VERIFIEZ NOS RECOMMANDATIONS ÉVENTUELLES

            MESSAGE ÉVENTUEL :

            Vous pouvez joindre une photo pour compléter vos explications (facultatif)
            Nommez vos Pièces jointes (SVP - MAXI 2 Fichiers autorisées):   
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            MAIRIE : Permission de voirie – En ligne




            Voici comment demander et obtenir votre permission de voirie pour travaux avec occupation du domaine public.

            Redevance éventuelle

            Ces autorisations, selon leur nature, peuvent, sauf pour les cas d’exonération prévus par la loi, être assujetties à l’acquittement d’une redevance ou d’une taxe annuelle au profit de l’Etat, du Département ou de la commune.

            Quelles sont les natures de travaux concernées ?

            Les principales natures de travaux concernées sont :
            − les ouvrages et canalisations des concessionnaires de réseaux et branchements de particuliers ;
            − les aménagements ou modifications d’accès (carrefours ou dessertes de propriétés) ;
            − les poses de clôtures, portails et portillons ;
            − les plantations ou abattages d’arbre en bordure de voie ;
            − le dépôt ou stationnement sur le domaine public (matériaux, benne, mobilier urbain, échafaudage, etc…) ;
            − la réalisation d’équipements ou ouvrages en surplomb ;
            − la création ou le renouvellement de stations services ;
            − la réalisation d’aménagement tel que des places de stationnement, des arrêts bus, des passages supérieurs ou inférieurs,
            d’équipements de la route, etc…
            Cette liste est non exhaustive. D’autres natures de travaux non répertoriées peuvent faire l’objet d’une demande.

            Le formulaire CI- DESSOUS est remplissable en ligne.

             

            Selon l’importance de votre chantier si le formulaire simplifié de permission de voirie ci dessous ne vous parait pas adapté vous avez la possibilité de télécharger :
            Le CERFA 14023*01  au format PDF que vous pourrez utiliser et transmettre dés lors par voie postale.

            TÉLÉCHARGER  CERFAnotice pour votre permission de voirieLIRE LA NOTICE
            VOIR  PIÈCES A JOINDRE
                           logo permission de voirie des artisans

              Date de la demande : 16.01.2026

              E-MAIL DE LA MAIRIE DESTINATAIRE (obligatoire - ex: contact@xxxxxx.fr)
              Cette adresse se trouve dans l'onglet "Nous contacter"
              du site web de la mairie concernée - ATTENTION "*" = zone obligatoire

              La demande est à présenter deux mois minimum avant le début des travaux à la mairie, afin de couvrir le délai d'instruction du dossier.
              Si ce délai n'est pas respecté ou si le dossier est incomplet, la demande vous sera retournée et les travaux pourront être éventuellement reportés.
              En l'absence de dossier complet, l'autorisation est réputée refusée

              1. REFERENCES DU DEMANDEUR DE LA PERMISSION DE VOIRIE :


              NOM : Votre nom et prénom (obligatoires)
              NOM :       
              PRÉNOM :

              Téléphone :
              Adresse :     
              code postal: 

              Ville :             

              2. ENTREPRISE QUI EFFECTUE LES TRAVAUX
              DÉNOMINATION :

              Entreprise :  
              Représentée par :
              NOM : Votre nom et prénom (obligatoires)
              NOM :       :  
              PRENOM : :  

              Téléphone :
              Adresse :     
              code postal: 

              Ville :             

              3. LOCALISATION DES TRAVAUX

              Voie concernée :

              Numéro de la voie (ex: RN 07):           

              Zone:              
              Adresse :        
              code postal :  
              Ville:                

              4. NATURE DE L’OCCUPATION :

              Dépôt de conteneur - nombre :
              longueur:         largeur:

              Dépôt de matériaux - nature     
              longueur:        largeur :

              Chantier clôturé     : longueur :    largeur :
              échafaudage au sol : longueur :   largeur :
              échafaudage mobile : longueur : largeur :

              échelles - nombre :           emprise au sol :
              Echelle :        

              Grues fixes Nombre :        emprise au sol :
              Echafaudage volant :  
              Echelle :                        

              véhicules - nombre:       
              Véhicules :                       
              Type :
              Autre précisez :              
              Plusieurs véhicules du même type :      
              Autres installations :       

              IMPACT SUR LA CIRCULATION :
              Si la réalisation de travaux avec occupation temporaire de la voie publique nécessite d’interrompre ou de modifier la circulation, il vous faudra obtenir l’autorisation par un arrêté temporaire de police de circulation, préalable à la mise en place d’une signalisation spécifique.

              Décrivez:

              Sens de circulation concerné :

              Circulation alternée :  

              5. DURÉE DE L’OCCUPATION :

              Date début :       Date fin :   

              6.DESCRIPTIF DES TRAVAUX A RÉALISER

              Ces travaux ont été autorisés par :
              Déclaration préalable n°  
              du:   
              Permis de construire n°  
              du:   
              Permis de démolir n°  
              du:   
              Sans document (Précisez) :

              7. ENGAGEMENT DU PETITIONNAIRE

              Je soussigné, auteur de la demande, certifie exacts les renseignements qui y sont contenus et m'engage à régler les redevances d'occupation du domaine public correspondantes.
              A le
              Pour signature: j'accepte que le présent formulaire horodaté transmis par internet ait valeur de signature et d'engagement sur la date de ma soumission

              8 - DOCUMENT A JOINDRE A LA DEMANDE:

              Vous DEVEZ joindre un plan de l'implantation des installations une photo ou un document pour compléter vos explications (OBLIGATOIRE)
              Pour la production du plan d'implantation vous pouvez être aidés par le site :
              https://www.geoportail.gouv.fr/

              Nommez vos Pièces jointes (MAXI 2 autorisées):   
              Vérifiez avant tout envoi que votre pièce jointe est bien selectionnée
                 

              ESPACE DE TRANSMISSION ET D'AFFICHAGE DES ERREURS

              Pour la sécurité de tous évitons les robots

              captcha


              Après envoi vérifiez ci-dessous le message de confirmation ou d'éventuelle erreur
              En cas d'erreur vérifiez et complétez la zone manquante
              Ensuite, n'oubliez pas de reselectionner votre pièce jointe et de refaire votre anti robot - Merci

              Pour votre permission de voirie, nous vous conseillons ces sites pour vous aider au montage de vos dossiers

              Guide de la signalisation


              Utilisez le geoportail
               https://www.geoportail.gouv.fr

              MAIRIE : Arrêté de circulation – En ligne




              réglementation arrêté de circulationESPACE OUVERT  AUX ENTREPRISES QUI
              RÉALISENT DES TRAVAUX AVEC UNE OCCUPATION TEMPORAIRE DU DOMAINE PUBLIC DE LA
              COMMUNE

              Voici CI-DESSOUS une demande d’arrêté de circulation remplissable en ligne qu’il s’agisse d’un chantier mobile ou fixe avec rue barrée

              Vous envisagez  des travaux sur la voie publique ou d’ occuper temporairement le domaine public routier, vous avez obtenu une autorisation d’occupation temporaire du domaine public (AOT)

              Si la réalisation des travaux nécessite d’interrompre ou de modifier la circulation, il est nécessaire d’ obtenir l’autorisation par un arrêté temporaire de police de circulation, préalable à la mise en place d’une signalisation spécifique.
              Contenu de l’arrêté de circulation
              Les restrictions de circulation peuvent prendre l’une des formes suivantes :

              • fermeture totale de la route à la circulation,
              • circulation alternée par feux tricolores ou manuellement
                (neutralisation d’une voie),
              • basculements de circulation sur la chaussée opposée pour les routes à chaussées séparées,
              • limitations de vitesse, de gabarit, de poids…

                Où s’adresser

              La demande doit être déposée auprès de l’autorité administrative :
              chargée de la police de la circulation (pour le permis de stationnement ou l’arrêté de circulation)
              chargée de la gestion du domaine public (pour la permission de voirie).
              * Cas 1 : Mairie
              S’il s’agit d’une voie communale ou du domaine public communal, ou d’une route départementale en agglomération
              * Cas 2 : Services du département
              S’il s’agit d’une route départementale hors agglomération
              * Cas 3 : Préfecture
              S’il s’agit d’une route nationale ou certaines artères de la ville, notamment une voie classée à grande circulation

               

               

              Selon l’importance de votre chantier si le formulaire simplifié ci dessous ne vous parait pas adapté vous avez la possibilité de télécharger :
              Le CERFA 14024*01 au format PDF que vous pourrez utiliser et transmettre dés lors par voie postale.
              TÉLÉCHARGER CERFA

              cerfa arrêté de circulation

              LIRE LA NOTICE

                Date de la demande : 16.01.2026

                E-MAIL DE LA MAIRIE DESTINATAIRE (obligatoire - ex: contact@xxxxxx.fr)
                Cette adresse se trouve dans l'onglet "Nous contacter"
                du site web de la mairie concernée - ATTENTION " * " = zone obligatoire

                Si la réalisation de travaux avec occupation temporaire de la voie publique nécessite d’interrompre ou de modifier la circulation, il est nécessaire d’en obtenir l’autorisation par un arrêté temporaire de police de circulation, préalable à la mise en place d’une signalisation spécifique.
                Les restrictions de circulation peuvent prendre l’une des formes suivantes :
                - fermeture totale de la route à la circulation,
                - circulation alternée par feux tricolores ou manuellement (neutralisation d’une voie),
                - basculements de circulation sur la chaussée opposée (routes à chaussées séparées)
                - limitations de vitesse, de gabarit, de poids…

                1. REFERENCES DU DEMANDEUR DE LA MESURE DE POLICE :

                NOM *:           
                PRENOM :      
                Téléphone :   
                Adresse :        
                code postal: 
                Ville :              

                courriel (-@-)*

                2. SI LE BENEFICIAIRE EST DIFFERENT DU DEMANDEUR

                NOM :             
                PRENOM :      
                Téléphone :   
                Adresse :        
                code postal :  
                Ville:                
                courriel (-@-)

                3. LOCALISATION DU SITE CONCERNÉ PAR LA DEMANDE

                Voie concernée :

                Numéro de la voie (ex: RN 07):           

                Zone:              

                Point de repère (PR) routier d'origine d'application :    +
                Point de repère (PR) routier de fin d'application :          +

                Adresse :        
                code postal :  
                Ville:                

                4. NATURE ET DATE DES TRAVAUX :

                Permission de voirie antérieure :
                Si OUI indiquer la réfèrence :

                DESCRIPTION DES TRAVAUX

                Date début des travaux :                                              
                Durée des travaux (En jours calendaires):                   

                5. REGLEMENTATION SOUHAITÉE:

                Durée de la reglementation (En jours calendaires) :
                Date début de la réglementation :                              
                Restrictions :               
                Sens de circulation concerné :         
                Circulation alternée :  
                Restriction de chaussée :
                Neutralisation bande arret d'urgence (BAU) :
                Empiétement sur chaussée :  Largeur de voie maintenue : 
                Suppression de voie :   Nombre de voie(s) supprimée(s) :    
                Interdiction de :
                Circuler:      Stationner:      Dépasser:
                Vitesse limitée à :   Km/h
                Itinéraire de déviation (à préciser par sens) :

                Autres prescriptions :

                6 POSE -MAINTIEN-RETRAIT DE LA SIGNALISATION:

                Si La signalisation spécifique du chantier est effectuée par une entreprise; mentions obligatoires de celle ci :

                DÉNOMINATION ENTREPRISE :             
                Représentée par (qualité) :
                NOM : Votre nom ou dénomination

                PRENOM :      
                Téléphone :   
                courriel (-@-)
                Adresse :        
                code postal :  
                Ville:                

                7 - DOCUMENT A JOINDRE A LA DEMANDE:
                Afin de faciliter la compréhension du dossier, la demande d'arrêté est accompagnée d'un dossier comprenant:
                - Une notice détaillée avec notamment l'évaluation de la gène occasionnées aux usagers
                - Plan de situation 1/10 ou 1/20 000ème - Plan des travaux 1/200 ou 1/500ème
                - Schéma de signalisation - Itinéraire de déviation 1/2 000 ou 1/5 000ème

                Nommez vos Pièces jointes (A regrouper SVP - MAXI 2 Fichiers autorisées):   
                Vérifiez avant tout envoi que votre pièce jointe est bien selectionnée

                8 - ESPACE DE SIGNATURE DE LA DEMANDE:

                   J'atteste de l'exactitude des informations fournies

                Fait à:                    le  

                NOM : Votre nom ou dénomination

                PRENOM :      
                QUALITÉ :       

                9 - ESPACE DE TRANSMISSION ET D'AFFICHAGE DES ERREURS

                Aprés envoi vérifiez ci-dessous le message de confirmation ou d'éventuelle erreur.
                En cas d'erreur vérifiez et complétez la zone manquante.
                Ensuite, n'oubliez pas de reselectionner votre pièce jointe .... et refaire code anti robot
                - Merci.

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                Nous vous conseillons pour vous aider au montage de vos dossiers

                Guide de la signalisation


                Utilisez le geoportail
                 https://www.geoportail.gouv.fr

                INSCRIPTIONS LA MAIRIE RÉPOND

                Ce formulaire mis à disposition des mairies est destiné à répondre aux demandes d’inscriptions pour le ramassage de déchets verts ET/OU encombrants

                  COPIEZ OU SAISISSEZ L'E-MAIL DU DEMANDEUR

                  Date de la reponse : 16.01.2026
                  MAIRIE DE :

                  VOTRE INSCRIPTION RAMASSAGE DÉCHETS VERTS

                  VOTRE INSCRIPTION RAMASSAGE ENCOMBRANTS

                  Ramassage programmé pour le :

                  Ramassage programmé pour le :

                       DATE : 

                       DATE :

                   A sortir la veille au soir

                   A sortir la veille au soir

                  MESSAGE ÉVENTUEL :

                  Vous pouvez joindre une photo pour compléter vos explications (facultatif)
                  Nommez vos Pièces jointes (SVP - MAXI 2 Fichiers autorisées):   
                  Vérifiez avant tout envoi que votre pièce jointe est bien sélectionnée



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                  MAIRIE : PLAN CANICULE INSCRIPTION EN LIGNE



                  CCASS Gestionnaire du plan canicule

                  Plan canicule :

                  En cas de fortes chaleurs et de déclenchement par le Préfet du plan d’alerte canicule, la Mairie procède au recensement de ses administrés les plus isolés et vulnérables.
                  Ceux-ci pourront être contactés et, au besoin, une aide pourra leur être apportée.

                  Les personnes concernées par le plan canicule :

                  Toutes les personnes âgées de plus de 65 ans seules ou isolées
                  Toutes les personnes adultes handicapées
                  Toutes les personnes âgées de plus de 60 ans reconnues inaptes au travail.

                      Plan canicule, que dit la réglementation ?

                  Une vague de chaleur désigne une période au cours de laquelle les températures peuvent entraîner un risque sanitaire pour la population. L’intensité d’une vague de chaleur est mesurée par un indice biométéorologique (IBM) calculé en moyennant les températures maximales et minimales sur trois jours. La période de veille pour le risque vagues de chaleur s’étend du 1er juin au 15 septembre. Cette période peut être avancée ou prolongée de quelques jours si les conditions météorologiques l’exigent.

                  Recensement volontaire des personnes fragiles ou isolées :
                  Les personnes âgées, fragiles ou isolées peuvent s’inscrire sur un registre communal via un formulaire disponible en mairie .
                  La date limite d’inscription est habituellement fixée au 1er juin.

                  Pour s’inscrire et bénéficier de ce dispositif, il suffit de compléter le formulaire
                  ci dessous.



                    Date de l'inscription : 16.01.2026       service destinataire :

                    E-MAIL DE LA MAIRIE DESTINATAIRE (obligatoire - ex: contact@xxxxxx.fr)

                    Cette adresse se trouve dans l'onglet "Nous contacter" du site web de la mairie concernée
                    L'idéal est de demander le e-mail du CCAS

                    OBJET :

                    REFERENCES DE LA PERSONNE A INSCRIRE :

                    NOM : Votre nom et prénom et date de naissance (obligatoires)

                    PRENOM :

                    Date de naissance :Sous la forme AAAA-MM-JJ (obligatoire)

                    Téléphone :

                    Adresse :

                    code postal : 
                    Ville:

                    LOGEMENT ET ENVIRONNEMENT :

                    Votre logement est-il isolé?:

                    Vivez-vous seul(e) dans votre logement ? :

                    Possédez-vous des animaux?
                    Si oui lesquels :

                    SANTÉ ET HANDICAP

                    Avez vous un handicap ? :

                    Vous déplacez-vous avec?:

                    Avez vous un handicap auditif :

                    Avez vous un handicap visuel? :

                    Utilisez-vous un appareil médical électrique? :
                    Etes vous porteur d'une alarme :

                    RÉFÉRENCES MEDECIN TRAITANT :

                    NOM :

                    TELEPHONE:

                    CODE POSTAL : 
                    VILLE :

                    RÉFÉRENCES DE LA PERSONNE RESPONSABLE :

                    NOM : Votre nom et prénom et date de naissance (obligatoires)

                    PRENOM :

                    Adresse :

                    code postal: 
                    VILLE :
                    TELEPHONES

                    Téléphone Domicile :

                    Téléphone Mobile :   

                    Telephone travail :    

                    EXPOSÉ DE VOS AUTRES OBSERVATIONS

                    VOUS POUVEZ JOINDRE UNE PHOTO POUR COMPLETER VOTRE COMMENTAIRE (facultatif)

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